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Physiopathologie de l'athérosclérose - Mécanismes et prévention de l'athérothrombose.

Auteur : Dr. Jérôme LÉONI, sous la direction du Professeur Edwige DAUBROSSE.

Université de Franche-Comté - UFR de Pharmacie - Besançon - France.

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PARTIE 1 - L'athérosclérose :

Introduction :

L'athérosclérose est - de loin - la première cause de mortalité au niveau mondial, et à l'origine de la plupart des maladies cardio-vasculaires. Certains auteurs prévoient d'ailleurs qu'elle pourrait conserver ce palmarès pendant au moins vingt ans.

Pathologie dont la définition est anatomopathologique, elle ne se manifeste qu'au bout de plusieurs années d'évolution infra-clinique. Sa prévention - plus encore que le traitement - reste donc capitale.

Définitions :

Athérosclérose  : définition de l'OMS :  "L'athérosclérose est une association variable de remaniements de l'intima des artères de gros et moyen calibre consistant en une accumulation locale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôt calcaires ; le tout s'accompagnant de modifications de la media [49]." (OMS, 1954). L'athérosclérose est un type d'artériosclérose [29].

Artériosclérose :  Terme générique désignant l'épaississement de l'intima artérielle avec amincissement fibreux de la media [29], alors que l'athérosclérose ne touche que la media. De plus, l'artériosclérose touche aussi les artères de petit calibre et les artérioles [70].

Athérome :  Portion lipidique des plaques athéroscléreuses [29].


Découverte et historique :

En 1740, le médecin allemand KRELL décrit pour la première fois des concrétions calciques au niveau de la paroi artérielle, qu'il appelle "plaques osseuses". C'est près de cent ans plus tard, en 1933, qu'apparaîtra le terme d'athérosclérose, nom donné à ce durcissement de la paroi artérielle par un médecin strasbourgeois, LOBSTEIN [12].


CHAPITRE 1 - Épidémiologie :

1.1  Une maladie aux répercussions multiples

Les conséquences de la formation de plaques d'athérome se manifestent à différents niveaux. Elles sont responsables d'affections aiguës [49]  :

  • de cardiopathies ischémiques dues à l'athérosclérose des artères coronaires ;

  • d'accidents vasculaires cérébraux (AVC) dus à l'athérosclérose des artères à visée encéphalique ;

  • d'artérites dues - dans 90  % des cas [18] - à l'athérosclérose des artères des membres inférieurs

  • ou d'ischémies aiguës des membres.

Aussi, l'athérosclérose peut toucher toutes les artères, et entraîner des manifestations ischémiques chroniques (par exemple, l'artérite mésentérique) ou aiguës (infarctus mésentérique).

Il faut cependant noter que ces manifestations ne sont pas uniquement dues à l'athérosclérose [31]. Par exemple, les AVC peuvent être aussi dus à des embolies d'origine cardiaque, ou à d'autres causes rares telles que  : hémopathies, dissections, angéites...


1.2  Une maladie anatomiquement diffuse

L'atherosclérose ne se manifeste pas de façon exclusive au niveau d'un seul territoire (carotidien, coronaire ou artériel des membres inférieurs) ; la découverte d'une atteinte d'un territoire est souvent accompagnée d'une atteinte asymptomatique d'un autre territoire (Fig. 1.1).



Figure 1.1 : Prévalence d'une atteinte athéroscléreuse asymptomatique (<--) en présence d'une localisation symptomatique (-->) [18].

1.3  Première cause de mortalité dans le monde

Les complications de l'athérosclérose sont responsables des deux premières causes de mortalité dans le monde (Tab. 1.1) [81]. Les cardiopathies ischémiques concernent environ 6 millions de décès par an, et les accidents vaculaires cérébraux (AVC) plus de quatre millions. Ces deux causes représentent à elles seules plus de 20  % des décès.

Outre ces conséquences, ces accidents - lorsqu'ils ne sont pas fatals - sont aussi à l'origine de séquelles fonctionnelles sévères  : paralysie, troubles sensitifs, troubles du langage... dans le cas des AVC ; apparition d'une insuffisance cardiaque, de troubles du rythme... dans le cas d'un infarctus du myocarde (IDM). Les cardiopathies ischémiques et les AVC sont placés respectivement aux 5 et 6 place des pathologies invalidantes [79].

Rang Cause de décès Nombre annuel de décès (×103)
Toutes causes confondues 50 467
1 Ischémies cardiaques 6 260
2 Accidents vasculocérébraux 4 381
3 Insuffisances respiratoires infectieuses 4 299
4 Diarrhées 2 946
5 Désordres périnataux 2 443
6 Bronchopneumopathie chronique obstructive 2 211
7 Tuberculose (HIV positifs exclus) 1 960
8 Rougeole 1 058
9 Accidents de la route 999
10 Cancers (trachée, bronches ou poumons) 945
11 Malaria 856
12 Mutilation volontaire 786
13 Cirrhose du foie 779
14 Cancer gastrique 752
15 Anomalies congénitales 589
16 Diabète 571
17 Violence 563
18 Tétanos 542
19 Néphrite et néphrose 536
20 Noyade 504
21 Blessures de guerre 502
22 Cancer du foie 501
23 Maladies cardiaques inflammatoires 495
24 Cancers (colon et rectum) 472
25 Malnutrition 372
26 Cancer de l' oesophage 358
27 Coqueluche 347
28 Maladies cardiaques rhumatismales 340
29 Cancer du sein 322
30 Sida 312

Table 1.1 : Principales causes de décès dans le monde en 1990 [81]

1.4  Une grande disparité suivant les régions

Si la mortalité coronarienne est à la première place des causes de décès au niveau mondial, elle peut varier d'un pays à l'autre (Fig. 1.2 [81]). Ces variations sont même parfois très importantes. Par exemple [28], pour 100 000 habitants, on note un nombre de décès lié aux maladies cardiaques qui est de  :

  • 51 au Japon ;

  • 95 en France ;

  • 255 aux États-Unis et

  • 363 en Écosse.

L'étude Monica [23] (Monitoring of trends and determinants in Cardiovascular diseases) a même affiné ces données en étudiant la mortalité coronaire dans trois villes françaises  : Lille, Strasbourg et Toulouse, dans lesquelles cette mortalité est respectivement de 92, 82 et 58 pour 100 000 habitants.

Ces études ont montrés que la mortalité coronaire était beaucoup plus faible en France que dans le nord de l'Europe et aux USA, et que cette même disparité existait en France, au profit des régions du Sud-Ouest [28].


Figure 1.2 : Taux de mortalité, par pays, liée aux pathologies cardiaques d'origine ischémique, 1990 [81].

1.4.1  Le "French paradox"

Cette disparité, observée alors que les principaux facteurs de risque (taux de cholestérol sanguin et pourcentage de fumeurs) sont sensiblement équivalents d'une région à l'autre, a été baptisée par les Américains "The French Paradox" [28].

Nombre d'auteurs ont attribué cette protection, vis-à-vis des pathologies cardiovasculaires, à des facteurs diététiques. C'est l'alimentation de type "méditerranéenne" (riche en légumes, en fruits, pain, huiles végétales, et pauvre en beurre) associée à une consommation modérée d'alcool (essentiellement du vin), rencontrées dans le Sud-Ouest, qui semble jouer un rôle décisif. Cette protection est d'ailleurs observée dans d'autres pays méditerranéens comme le sud de l'Italie, la Grèce, et surtout la Crète.

Fin d'un mythe

Les dernières analyses des statistiques du projet Monica ont permis de répondre à la question de l'existence ou non d'un "paradoxe français". Il a en effet été constaté qu'en matière de fréquence de survenue d'infarctus du myocarde, la France s'inscrivait dans un gradient Nord-Sud décroissant de maladies cardiovasculaires. Ces résulats ont permis d'affirmer qu'il n'existait pas de "paradoxe français" [2].

1.4.2  Le "Miracle crétois"

Les statistiques officielles de l'OMS indiquent que c'est le Japon qui possède la mortalité - coronarienne et toutes causes confondues - la plus faible du monde. L' "Étude des sept pays", entreprise par Ancel Keys au cours des années 50 [93], a montré que c'était une région de Grèce - l'île de Crète - qui avait la mortalité coronarienne la plus faible  : elle y est trois fois plus faible qu'au Japon.

Là encore, c'est au régime alimentaire des Crétois qu'ont été attribués ces résultats. Par rapport aux autres pays, les Crétois consomment plus de pain, de légumes secs et de fruits, et beaucoup moins de viande ; leur consommation de poisson et d'alcool, principalement sous forme de vin rouge, est modérée, leur utilisation d'huile d'olive, seule graisse d'ajout employée, nettement supérieure.

- Davantage de pain.
- Davantage de légumes (secs et verts).
- Davantage de poisson (2 à 3 fois par semaine).
- Moins de viandes grasses (boeuf, mouton, porc), remplacées par de la volaille (poulet, dinde).
- Pas un jour sans fruit.
- Pas de beurre ni de crème, remplacés par de la margarine diététique.
- Utiliser de l'huile d'olive au lieu de celle de tournesol.

Table 1.2 : Les sept commandements diététiques [93].

1.5  Prévisions

Classées aux premières places du classement des causes de décès dans le monde, les pathologies cardiovasculaires devraient garder ce palmarès durant encore plusieurs années. Certains auteurs [79] ont réalisé des projections juqu'en 2020 ; d'après les prévisions, les cardiopathies ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux devraient conserver les deux premières places (Tab. 1.3).

Cause de décès : Rang : Progression :
1990 2020
"Top 15" :
Ischémies cardiaques 1 1 0
Accidents Vasculocérébraux 2 2 0
Insuffisances respiratoires d'origine infectieuse 3 4 +1
Diarrhées 4 11 +7
Troubles périnataux 5 16 +11
Bronchopneumopathies chroniques obstructives 6 3 -3
Tuberculose 7 7 0
Rougeole 8 27 +19
Accidents de la route 9 6 -3
Cancers (trachée, bronches ou poumons) 10 5 -5
Malaria 11 29 +18
Mutilation volontaire 12 10 -2
Cirrhose du foie 13 12 -1
Cancer gastrique 14 8 -6
Diabète

15

19

+4

Hors "Top 15" :
Violence 16 14 -2
Blessures de guerre 20 15 -5
Cancers du foie 21 13 -8
Sida 30 9 -21


Table 1.3 : Evolution du classement des principales causes de décès dans le monde  :
données de 1990 et prévisions pour 2020 [79].



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