PARTIE 2 - L'Athérogénèse :

CHAPITRE 1 - Introduction :

"Le concept de filtration repose sur la vision que l'athérogénèse est le résultat d'une réaction tissulaire à des substances filtrées à partir du plasma, telles que les lipoprotéines, sous l'effet de la pression artérielle, et déposées dans l'intima comme agents étrangers. La plupart des substances filtrées passent sans difficulté à travers la paroi pour être récupérées par les capillaires adventitiels ou la lymphe. Mais il se peut que certaines d'entre elles puissent s'immobiliser, soit parce que les propriétés de filtre du vaisseau sont altérées, soit parce que la taille, la forme et la charge des lipoprotéines font qu'elles adhèrent au sous-endothélium [...]. La réaction qui s'ensuit dépend de la nature du lipide déposé et de la réponse tissulaire."

C'est ainsi qu'Irvine PAGE décrivait le processus d'athérogénèse en 1954. On retrouve déjà dans cette conception les grands acteurs de l'athérogénèse - lipoprotéines et sous-endothélium - dans des rôles et un scénario encore mal définis, mais déjà ouverts sur les découvertes à venir.

Aujourd'hui, les mécanismes de l'athérogénèse ne sont toujours pas totalement élucidés ; néanmoins, un certain nombre d'entre-eux sont maintenant bien connus, alors que d'autres restent plus hypothétiques. Il convient donc, dans une première approche, de décrire brièvement les mécanismes bien connus de l'athérogénèse, avant de les détailler et d'aborder les hypothèses plus récentes.

1.1  Première approche :

On peut diviser l'évolution de la plaque athéroscléreuse en différentes étapes (Fig. 1.1) [29, 116] :

1. Pénétration des LDL au niveau de l'intima.

2. Oxydation de ces LDL.

3. Activation des cellules endothéliales ; adhésion des monocytes à l'endothélium et pénétration de ces monocytes au niveau de l'intima.

4. Formation des cellules spumeuses à partir des macrophages et des cellules musculaires lisses (CML) [55].

5. Prolifération des cellules musculaires lisses (CML) et migration de ces CML de la media vers l'intima.

6. Sécrétion de collagène, de fibres élastiques et de protéoglycannes par les CML.

7. Accumulation de tissu conjonctif, de lipides, de CML et de cellules spumeuses.

8. Formation du noyau lipidique à partir des éléments lipidiques accumulés.

9. Ulcération de la paroi vasculaire et mise à nu du sous-endothélium.

10. Adhésion et activation plaquettaire provoquant une thrombose.

Figure 1.1: Formation de la plaque athéroscléreuse [29] : vue générale et détail des étapes (CS : cellules spumeuses ; CML : cellules musculaires lisses ; LDL : Low Density Lipoprotein ; LDLox : LDL oxydée ; Lip. : lipides ; PG : protéoglycanne ; TC : tissu conjonctif).

1.2  Évolution des théories :

Les différentes étapes décrites précédemment ne suivent pas - en réalité - rigoureusement cet ordre chronologique. Nombre d'entre elles sont fortement imbriquées les unes dans les autres ; la séquence présentée ici veut représenter une certaine "dynamique" de l'évolution de la plaque, mais ne tente en aucune façon de détailler les mécanismes intimes de ce phénomène.

Avant de détailler ces mécanismes, il serait bon de faire un bref rappel historique sur les différentes théories qui se sont succédées - et opposées - sur l'athérogénèse [26] :

• La théorie d'incrustation, émise en 1852 par Karl von ROKITANSKY, proposait que la plaque résultait d'un dépôt excessif de produits dérivés du sang, principalement de la fibrine. On a retenu de cette théorie l'aspect thrombotique de l'athérogénèse.

• La théorie inflammatoire : basée sur l'observation des modifications que subissait l'intima (prolifération de tissu conjonctif, calcification et dégénérescence graisseuse), cette théorie présentée par Rudolf VIRCHOW dans les années 1860 avait été mise à l'écart pendant un peu plus d'un siècle.

• La théorie de l'imbibition, dont dérive l'actuelle théorie lipidique, est née en 1908 à la suite d'expérimentations de IGNATOWSKI qui montra la relation, chez le lapin, entre un régime carné et la survenue de l'athérosclérose. IGNATOWSKI cherchait alors à prouver le lien entre régime alimentaire et apparition de la plaque. Et c'est en 1913 qu' ANITSCHOW et CHALATOV ont montré la responsabilité du cholestérol dans la survenue de l'athérosclérose, émettant l'hypothèse que la formation de l'athérome est le résultat d'une imbibition lipidique de la paroi artérielle.

Durant près d'un siècle, la théorie lipidique a largement été mise en avant, occultant un peu les autres théories. Mais les travaux réalisés depuis les années 1970 ont fait de larges emprunts à chacune des trois hypothèses initiales. De nombreux liens ont d'ailleurs été tissés entre chacun d'entre elles, montrant ainsi la très grande intrication des événements.