PARTIE 2 - L'Athérogénèse :

CHAPITRE 2 - Rôle des lipoprotéines de basse densité (LDL) :

Nous avons vu que l'événement initiateur du développement de la plaque d'athérome, était la pénétration de lipoprotéines dans l'intima. Il existe plusieurs types de lipoprotéines, et seules certaines sont athérogènes. Leur rôle dans l'athérogénèse est fortement lié aux transformations biochimiques qu'elles subissent au sein de l'intima, notamment leur liaison aux composants du sous-endothélium et leur oxydation.

Le taux de LDL cholestérol (C.LDL) est utilisé comme facteur de risque cardiovasculaire. L'ARCOL (Comité français de coordination des recherches sur l'athérosclérose et le cholestérol) considère qu'un taux de C.LDL inférieur ou égal à 1,6  g/l serait souhaitable, voir à 1,3  g/l en prévention secondaire d'un évènement cardiovasculaire.

Lors d'un contrôle lipidique, le dosage du C.LDL n'est jamais réalisé car trop onéreux. On calcule ce taux de C.LDL (en g/l) par la formule de Friedwald :

C.LDL (g/l) = CT - (C.HDL) - TG 5 (g/l)

2.1  Les différentes LDL : La relation entre une concentration plasmatique élevée de particules LDL et le risque athérogène est bien établi. Cependant, l'aspect qualitatif des particules joue un rôle important : certaines LDL, petites et denses, sont liées à un haut potentiel athérogène.

2.1.1   LDL de différentes densités : De multiples sous fractions de LDL ont été identifiées [38], définies suivant leur taille, leur masse moléculaire, leur densité, leur composition en lipides et en apoprotéines, leurs propriétés hydrodynamiques, leur charge électrique de surface et dans l'expression de certains épitopes de l'Apo-B. Les LDL de petite taille - et de haute densité - ont par exemple une teneur en lipides diminuée et en Apo-B augmentée.

2.1.1.1. Différents phénotypes de LDL : L'hétérogénéité des particules LDL a un déterminisme multifactoriel, avec une participation environnementale, métabolique et génétique. On distingue, selon la taille des LDL, trois phénotypes [38] :

• le phénotype A caractérisé par une prépondérance de LDL de grande taille ;

• le phénotype B, associé au risque athérogène et caractérisé par des LDL plus petites et plus denses ;

• le phénotype I (Intermédiaire) incluant les sujets non classés dans les deux précédents.

En fait, le phénotype B est également associé à de nombreuses anomalies athérogènes des lipoprotéines plasmatiques : hausse des triglycérides et de l'Apo B, baisse des HDL et de l'Apo-A₁. Ces associations pourraient laisser supposer que le risque athérogène accru en présence du phénotype B dépend aussi des autres variations des lipides plasmatiques. Il semble cependant que le phénotype B possède un rôle étiologique direct dans l'athérosclérose.

2.1.1.2. Déterminisme :

Plusieurs gènes semblent contribuer à la distribution des sous-fractions de LDL. De plus, au moins 50  % de la variance de taille n'est pas attribuable à des influences génétiques : il existe des variations suivant le sexe, l'âge, la contraception orale, le statut ménopausique, les facteurs diététique et l'exercice physique.

2.1.1.3. Propriétés des LDL denses :

In vitro, des propriétés pro-athérogènes ont pu être démontrées pour les LDL petites et denses :

• Elles possèdent une moins bonne affinité pour le récepteur des LDL. Elles sont donc moins efficacement épurées de la circulation par les récepteurs des LDL hépatiques et ont, de ce fait, une demi-vie prolongée. Ceci les expose davantage à des modifications oxydatives.

• Elles montrent une résistance plus faible au stress oxydatif ;

• et une affinité plus grande pour les protéoglycannes.

2.1.2  Formation des LDL de haute densité :

De récentes études ont établi le rôle des anomalies lipidiques post-prandiales dans l'apparition ou l'aggravation des lésions athéromateuses [15].

L'évolution de la concentration en triglycérides en période post-prandiale est importante. La triglycéridémie est le reflet des concentrations de plusieurs lipoprotéines : les chylomicrons et leurs remnants, les VLDL et leurs remnants (les IDL). Ces lipoprotéines sont des LRTG : Lipoprotéines Riches en Triglycérides.

2.1.2.1. Mécanisme :

En période post-prandiale, le métabolisme des lipides d'origine alimentaire - donc des chylomicrons - monopolise l'essentiel de l'activité Lipoprotéine Lipase (LPL), au détriment du métabolisme des VLDL. Ceci provoque un ralentissement du catabolisme des VLDL dont le temps de séjour dans le plasma s'allonge. Elles vont (Fig. 2.1) :

• À la suite d'une maturation plus importante, subir un enrichissement en triglycérides, et donner lieu à la formation de VLDL légères et de grande taille.

• Puis, par action de la CETP (Cholesterol Ester Transfert Protein), ces VLDL légères vont subir un enrichissement en cholestérol et aboutir à la formation de lipoprotéines riches en cholestérol et de petite taille (des LDL petites et denses).

De plus, les LDL "normales" peuvent aussi, par action de la CETP puis de la LPL, aboutir à la formation de LDL petites et denses (Fig. 2.1).

2.1.2.2. Conséquences :

Il est important de noter, en période post-prandiale :

• Que l'augmentation des VLDL n'est pas liée à une augmentation de leur synthèse hépatique, mais à une diminution de leur catabolisme par la LPL.

• Qu'une augmentation de ces VLDL va aboutir à la production de VLDL légères puis de LDL petites et denses, athérogènes.

• Que l'augmentation des LRTG d'origine intestinales (chylomicrons et remnants) ne participe pas directement à la formation de l'athérome.

Néanmoins, dans ces conditions, une augmentation importante et prolongée des triglycérides en phase post-prandiale apparaît importante dans la constitution de la plaque d'athérome, en raison de la formation de LDL petites et denses, particulièrement athérogènes.

Ainsi :

• Une lipolyse efficace, permettant une hydrolyse rapide des VLDL par la LPL (et donc la formation de LDL normales), expose à un moindre risque athéromateux.

• A contrario, lorsque les capacités d'épuration de la LPL sont dépassée, l'allongement de la durée de vie des chylomicrons retarde la dégradation des VLDL et entraîne la formation de LDL petites et dense qui participent à la formation de l'athérome.

  Ainsi, des apports lipidiques alimentaires importants et répétés, ainsi que certaines pathologies (diabète, obésité, dyslipidémies...) sont à l'origine de la formation de ces VLDL légères, et par conséquent, sont des facteurs de risque importants de l'athérosclérose.

Figure 2.1 : Formation des LDL petites et denses [12, 15, 65] :
comparaison du métabolisme des lipoprotéines à jeun (a) et en période post-prandiale (b).

2.2  Pénétration des LDL :

La traversée de l'endothélium vasculaire par les LDL initie le processus d'athérogénèse. C'est dans cette étape que le profil sanguin des LDL a le plus d'impact. La pénétration des LDL dans le sous-endothélium est en effet, inversement proportionnelle à leur taille, ce qui fait jouer aux LDL petites et denses, un rôle prépondérant [37].

2.3  Rétention des LDL :

Nous avons vu que la matrice intimale normale contenait des héparanes sulfates produits par les cellules endothéliales et les cellules musculaires lisses de la media [88]. Ces protéoglycannes sont des molécules constituées d'une protéine appelée core protein sur laquelle sont greffées des chaînes polyosidiques dénommées glycosaminoglycannes. Cette double nature biochimique fait que ces molécules possèdent de nombreux sites protéiques et/ou osidiques qui leur confèrent de grandes possibilités d'interactions avec les autres composants de la matrice intimale.

2.3.1  Variation de la composition de la matrice en protéoglycannes :

Dans le processus d'athérosclérose [89], il y a modification de la synthèse des protéoglycannes par les cellules musculaires lisses. Celles-ci migrent depuis la media vers la zone d'athérogénèse, où elles se multiplient. Il y a aussi modification de cette synthèse par les cellules endothéliales. On note :

• une diminution de la synthèse des protéoglycannes à héparanes sulfates (HSPG) ;

• une augmentation de la synthèse des protéoglycannes à chondroïtines sulfates (CSPG) de grande longueur, riches en 6-O-sulfates, tels que le versicanne.

Ces modifications sécrétoires sont liées à la sécrétion, par les plaquettes, de PDGF (Platelet Derived Growth Factor) qui est chimiotactique et mitogène pour les CML.

Les HSPG sont inhibiteurs de la prolifération des CML [48] ; ainsi la diminution de leur synthèse pourrait concourir à la prolifération des CML au cours de l'athérogénèse. L'augmentation de synthèse, et les modifications des CSPG a une conséquence directe sur leur interaction avec les LDL [89] : leur affinité pour les apoprotéines B-100 et E est augmentée.

2.3.2  Conséquences de ces variations :

On avait observé depuis longtemps, in vivo, une accumulation importante d'apo-B combinée aux CSPG [48]. On sait aussi que ces combinaisons avec les lipoprotéines :

• augmentent leur capture par les macrophages [57] par un mécanisme d'endocytose non saturable par le biais des récepteurs "scavengers" (et non pas par phagocytose ou par l'intermédiaire des récepteurs des LDL) [117].

• induisent au sein des macrophages une augmentation de la synthèse d'esters de cholestérol [45].

Récemment, l'équipe d'O'Brien [85] a découvert d'autres apolipoprotéines (apo-E et apo-A-I) et d'autres protéoglycannes particuliers, tels que le biglycanne (un Dermatane Sulfate Protéoglycanne), au sein des lésions athéroscléreuses. Ces travaux d'O'Brien montrent bien la complexité des réactions qui peuvent se produire avec les protéoglycannes. Il apparaît que la capture de lipoprotéines au niveau intimal n'intéresse pas seulement les LDL, mais aussi les HDL, les VLDL et certains remnants de VLDL.

2.4  Oxydation des LDL :

L'oxydation des LDL est une étape déterminante pour la poursuite du processus d'athérogénèse. Elle se déroule en quatre étapes (fig. 2.2) [60, 87]:

1. Phase d'initiation : les radicaux libres s'attaquent aux lipides, surtout les acides gras polyinsaturés. Ils sont particulièrement vulnérables du fait de leurs doubles liaisons. Il est probable que la source des radicaux libres responsables soit intracellulaire. Mais les enzymes responsables ne sont pas encore précisément connues, même si certaines, comme la 15-lipoxygénase, apparaîssent comme des candidats potentiels.

2. Dans une seconde phase, il y a propagation de ces modifications chimiques aux autres lipides. Cette propagation s'effectue selon une réaction en chaîne avec attaque des acides gras dans un ordre aléatoire. Les détails précis de ces réactions sont, en grande partie, inconnus.

3. Ceci entraîne, dans une troisième phase, la dégradation et la libération de fragments lipidiques. Il y a formation de peroxydes lipidiques dont l'accumulation peut être directement cytotoxique. Mais ce sont surtout leurs produits de dégradation, en particulier les aldéhydes, qui le sont.

4. Les aldéhydes formés peuvent alors se lier à la partie protéinique des LDL (l'Apo B₁₀₀), modifiant dans un premier temps son activité physiologique puis sa dégradation.

Figure 2.2 : Oxydation des LDL [60]

 

À l'état normal, les LDL sont éliminées par l'intermédiaire des récepteurs B/E aux LDL auxquels elles se lient au travers d'un site de liaison porté par l'Apo B. Il s'agit d'un processus anti-athérogène car l'absorption des LDL par leurs récepteurs :

• diminue la synthèse intracellulaire de cholestérol ;

• limite l'expression de ce récepteur à la surface des cellules, protégeant ainsi les cellules d'une absorption excessive de cholestérol ;

• au niveau du foie, permet l'élimination du cholestérol par voie biliaire.

Quand elles sont oxydées, les LDL sont reconnues par d'autres récepteurs, les récepteurs "éboueurs" (ou Scavenger Receptors) des macrophages. Ces récepteurs "scavenger" entraînent les LDL dans un processus athérogène, dans la mesure ou cette voie ne subit aucun rétrocontrôle métabolique :

• pas de diminution de la synthèse intracellulaire de cholestérol,

• ni limitation de l'expression des récepteurs à la surface des cellules.

Ceci conduit à une absorption excessive de cholestérol dans les macrophages. Il y a alors formation de cellules spumeuses (ou foam cells).

De cette oxydation des LDL, découlent plusieurs implications cliniques [60, 76] :

• La formation de LDLox est un élément initiateur majeur de la formation de la plaque d'athérome, et doit donc être évitée. Un traitement antioxydant pourrait compléter un régime hypolipémiant dans le cadre de la prévention.

• Les acides gras polyinsaturés sont les premiers touchés par les réactions oxydatives, alors que les acides gras monoinsaturés sont plus résistants à cette oxydation. Ces derniers sont donc à favoriser dans l'alimentation ; ils sont surtout présents en grande quantité dans les huiles d'olive et de colza (qui présentent en plus l'avantage de contenir une faible proportion d'acides gras saturés).

  Il ne s'agit toutefois pas de limiter totalement la consommation d'acides gras polyinsaturés. Ceux-ci ont des effets hypocholestérolémiants (série n-6 ou w-6 : famille de l'acide linoléique) ou antiagrégants plaquettaires (série n-3 w-3 : famille de l'acide linolénique) importants.

  Certains auteurs [76] proposent un apport alimentaire, pour un apport en lipides représentant 30   % des apports caloriques totaux, composé de :

  • 1/2 d'acides gras mono-insaturés,

  • 1/4 d'acides gras poly-insaturés et

  • 1/4 d'acides gras saturés.

2.5  Les différentes LDL oxydées :

Les processus d'oxydation des LDL sont des phénomènes excessivement complexes [106]. La partie protéique et la partie lipidique de la particule peuvent être oxydées.

Il existe une grande variété de particules correspondant aux LDL oxydées (LDLox). Outre leur diversité structurale, les LDLox sont caractérisées par des différences fonctionnelles. On distingue [14] (Fig. 2.3) :

1. Les MM-LDL (pour Mildly oxidized LDL) qui entraînent la sécrétion de facteurs de l'inflammation.

2. Les Ox-LDL (highly Oxidized LDL) qui sont cytotoxiques et conduisent à la formation de cellules spumeuses.

Figure 2.3 : Modification de l'activité biologique des LDL en fonction de leur degré d'oxydation : la ligne continue représente le degré d'induction des médiateurs de l'inflammation chronique ; la ligne en pointillés le degré de cytotoxicité. MM-LDL : Mildly oxidized LDL ; Ox-LDL : highly oxidized LDL. [14]

2.6  Conséquences de l'oxydation des LDL :

2.6.1  Effets proathérogènes des LDL :

On prête aux LDL oxydées de nombreuses propriétés proathérogènes, mais toutes n'ont pas été validées in vivo. On sait que :

• Les LDLox :

  • ont une effet chimiotactique propre pour les monocytes, les lymphocytes T mais pas pour les lymphocytes B [14] ;

  • sont cytotoxiques pour les cellules endothéliales [14] ;

  • et augmentent aussi la formation de lysophosphatidylcholine (LPC), composant majeur des LDL oxydées, qui provoque la migration des CML vers l'intima [71].

• Les MM-LDL :

  • stimulent la sécrétion, par les cellules endothéliales, de M-CSF (Macrophage-Colony Stimulating Factor) et de MCP-1 (Macrophage Colony Protein-1) qui facilitent le recrutement des monocytes et leur différenciation en macrophages tissulaires [14] ;

  • et augmentent l'expression des récepteurs "scavenger" des macrophages [124]

  
  

2.6.2  Interactions avec les récepteurs des LDL :

Les effets les plus importants des LDLox sont leurs interactions avec les récepteurs des LDL, qui conduiront à l'apparition de stries lipidiques par formation de cellules spumeuses. Les cellules spumeuses sont des cellules dérivées de CML ou de macrophages, et surchargées d'esters de cholestérol.

2.6.2.1. Formation des cellules spumeuses : La formation des cellules spumeuses est liée à une capture excessive de lipoprotéines par les macrophages. Les LDL sont habituellement capturées par les cellules par l'intermédiaire des récepteurs B/E aux LDL. Ces récepteurs, bien que présents sur les macrophages, ne semblent pas impliqués dans la formation du processus d'athérogénèse [103]. En effet :

• les sujets déficients en R-LDL peuvent développer une plaque d'athérome ;

• même en présence de grandes quantités de LDL, un macrophage (ou une cellule musculaire lisse [106]) possédant ce récepteur ne se transforme pas en cellule spumeuse.

D'autres observations ont aussi montré la difficulté de conversion d'un macrophage en cellule spumeuse en présence de LDL natives :

• les macrophages expriment un nombre limité de récepteurs pour les LDL natives ;

• ces récepteurs subissent un rétrocontrôle en présence de concentrations élevées de LDL.

Tout ceci a montré que la pénétration de LDL au niveau de l'intima ne suffit pas pour initier la formation d'une plaque d'athérome. Les LDL doivent subir des modifications pour être reconnues par des récepteurs spécifiques et devenir athérogènes.

2.6.2.2. Différents types de récepteurs : Goldstein [106] a été le premier a décrire qu'une forme modifiée de LDL pouvait être capturée plus rapidement par les macrophages et transformer ces derniers en cellules spumeuses. Ses travaux, in vitro, concernaient des LDL acétylées (Ac-LDL). Ce récepteur aux Ac-LDL (Ac-LDL-R) possède deux caractéristiques :

• les LDL acétylées sont capturées plus rapidement par les macrophages ;

• il ne possède pas de mécanisme de rétrocontrôle et continue à internaliser des LDL jusqu'à engorgement de la cellule par les esters de cholestérol.

Il n'est pas prouvé que l'acétylation des LDL ait lieu in vivo. Néanmoins, le récepteur est capable de reconnaître les LDL oxydées.

Depuis ces travaux, d'autres récepteurs ont été découverts [106, 121]. Des études ont en effet montré que les récepteurs aux Ac-LDL ne pouvaient pas être seuls responsable de la capture de toutes les LDL. Parmis tous ces récepteurs sont recensés :

• Ac-LDL-R (Récepteur scavenger A) : Le rôle de ce récepteur ne fait aucun doute.

• Récepteur CD36 : Un récepteur équivalent au CD36 humain joue chez la souris un rôle important dans la capture des LDLox.

• Récepteur CD68 (Macrosialin) : Le récepteur CD68 des macrophages de la souris, homologue du CD68 humain, semble aussi jouer un rôle.

• Récepteur F_c : Le récepteur F_c des macrophages semble capable de transporter des LDLox mais sa contribution ne semble pas significative.

Des trois premiers récepteurs décrits ci-dessus ont émergé trois grandes familles de récepteurs scavenger (Fig. 2.4). Une dizaine de récepteurs scavenger ont été identifiés et rattachés à ces familles (TAB. 2.1) [121]. Ces études, réalisées in vitro, ne permettent pas pour l'instant de démontrer l'importance que chaque récepteur occupe réellement in vivo.

2.6.2.3. Régulation des récepteurs : L'expression des récepteurs "scavengers" n'est pas régulée par la quantité intracellulaire de cholestérol. Cependant l'expression de ces récepteurs est modifiée par certaines cytokines [35]. Ils subissent :

• un rétrocontrôle négatif par :

  • les lymphokines ;

  • le TNF-a ;

  • le TGF-b ;

  • l'interféron-g.

• un rétrocontrôle positif par :

  • le M-CSF ;

  • le PDGF.

Les LDLox accumulées au sein des cellules - macrophages ou cellules musculaires lisses [106] - sont cytotoxiques. Elles aboutissent à la mort des cellules spumeuses et à la formation d'un noyau lipidique acellulaire au niveau de l'intima [35].

Classe / Nom :	Type de cellule :	Fonction :	Ligand principal :
Classe A :
SRA I/II/III	Macrophages	Capture des	AcLDL, oxLDL,
		LDL modifiées,	AGE, LPS, LTA,
		immunité innée,	thymocytes
		adhésion	apoptotiques
MARCO	Macrophages	Immunité innée	AcLDL, bactéries
	spléniques
Classe B :
CD36	Plaquettes,	Transporteur	LDLox,
	monocytes	d'acides gras,	cellules
	macrophages	capture de cellules	apoptotiques
		apoptotiques
SR-BI (CLA-I)	Glandes surrénales,	Transport du	HDL, LDLox
	foie, gonades	cholestérol
Autres :
CD68	Macrophages	Inconnu	LDLox,
(macrosialin)			cellules
			apoptotiques
SR-C	Macrophages	Capture des	AcLDL
	d'embryons	cellules
	d'insectes	apoptotiques
SREC	Cellules endothéliales	Inconnue	AcLDL, oxLDL
LOX-1	Cellules endothéliales	Inconnue	oxLDL

Table 2.1: Différents types de Récepteurs "Scavenger" [121]. SRA : Récepteur Scavenger de classe A.

Figure 2.4 : Capture des LDL par les macrophages  :
LDL : Lipoprotéine de basse densité ; Ac-LDL : LDL acétylée ; LDLox : LDL oxydée [106]

2.6.3  Autre mode de capture des LDL : Une alternative aux récepteurs des LDLox est la capture de ces lipoprotéines par phagocytose [35]. La phagocytose serait liée à l'agrégation des particules lipoprotéiques. Les LDLox ont en effet, la propriété de s'agréger in vitro. De telles agrégations de particules ont été effectivement observées dans l'espace sous-endothélial. Les facteurs de reconnaissance et de capture de ces lipoprotéines n'ont, pour l'instant, pas été établis.

La phagocytose de lipoprotéines semble aboutir à des dépôts de cholestérol intracellulaires aberrants. Il a été montré que la phagocytose stimulait l'apparition de cholestérol non estérifié et de cristaux de cholestérol au sein des lysosomes. De tels dépôts de cholestérol intracellulaire, semblent ne pas pouvoir être recyclés en cholestérol estérifié.

2.6.4  Effet prothrombotique des LDL : Les MM-LDL stimulent l'expression du facteur tissulaire et participent ainsi à la formation du thrombus [35].

2.7  Conséquences de l'accumulation des LDL :

L'accumulation des cellules spumeuses au niveau de l'intima conduit à la formation d'un noyau lipidique, le centre athéromateux, recouvert d'une chape fibreuse. Il y a donc [14] :

• au centre de la lésion : accumulation de lipides au sein d'un noyau nécrotique ;

• à la périphérie : sécrétion d'une matrice extracellulaire fibreuse.

Davies [106] a montré que les phénomènes de thrombose survenaient essentiellement sur des plaques fibreuses contenant un important noyau lipidique :

• les lésions principalement fibreuses sont rarement le site de thromboses, bien qu'elles provoquent des sténoses très importantes ;

• les lésions contenant un important core lipidique ne sont recouvertes que d'une fine couche fibreuse. Elles font souvent l'objet d'une rupture de cette couche fibreuse, ce qui provoque alors une thrombose par exposition du sang circulant à l'activité procoagulante de la lésion.

2.8  Rôle tardif des macrophages :

Ce qui détermine l'évolution de la plaque vers une lésion fibreuse ou vers une lésion nécrotique, c'est la capacité préservée - ou non - qu'ont les macrophages d'éliminer les cellules spumeuses endommagées ou en phase d'apoptose (Fig. 2.5) [106] :

• Une lésion fibreuse se développera si la plupart des cellules en apoptose est éliminée par phagocytose avant que les dégâts causés à leur membrane plasmique n'entraîne une fuite de leur contenu ;

• Il y aura une accumulation progressive de lipides dans l'espace extracellulaire si une cellule spumeuse devient nécrotique,

  • soit par manque de macrophages environnants,

  • soit parce que leur programme de "mort programmée" (apoptose [78]) est déficient.

  La lésion évoluera en plaque instable, sujette aux phénomènes de thrombose.

Les événements impliqués dans la mort des cellules spumeuses sont de deux types [78] :

• rapide peroxydation des lipides cellulaires ;

• augmentation intense du calcium cytosolique, avec en parallèle une baisse du pH, suivie d'une baisse de la viabilité cellulaire.

Figure 2.5 : Schéma hypothétique montrant comment les fonctions d'épuration des macrophages pourraient interférer sur le devenir d'une lésion athéroscléreuse. LDLox : LDL oxydée ; CML : Cellule musculaire lisse. [106]

Ainsi, les fonctions d'épuration des macrophages jouent un rôle, à la fois dans la formation de la strie lipidique (formation des cellules spumeuses), et aussi dans l'évolution des lésions.

2.9  Modifications enzymatiques des LDL :

L'oxydation des LDL joue un rôle clef dans le mécanisme de l'athérogénèse. Mais au vu des découvertes les plus récentes, il semblerait que cette transformation ne constitue qu'une étape de l'athérogénèse.

Sans remettre totalement en cause le rôle des LDLox, TORZEWSKI et al [115] ont émis l'hypothèse que les LDL ne devaient pas obligatoirement être oxydées pour devenir athérogènes.

In vitro, l'oxydation des LDL les rend effectivement athérogènes : formation des cellules spumeuses, production de cytokines proinflammatoires... De plus leurs observations au niveau des lésions athéroscléreuses, la présence d'anticorps Anti-LDLox chez les sujets atteints d'athérosclérose, et la diminution du risque d'infarctus du myocarde par les antioxydants, ne laissaient aucun doute quant au rôle des LDLox.

Néanmoins, un certain nombre d'observations ne sont pas entièrement en accord avec cette théorie :

1. les analyses biochimiques n'ont pas confirmé la présence de grandes quantités de lipides oxydés dans les lipoprotéines au sein des lésions athéroscléreuses : moins de 0,6  % des acides gras isolés à partir des lésions précoces sont oxydés ;

2. les dépôts sous-endothéliaux de LDL fusionnent pour former de grandes gouttelettes à un stade précoce de l'évolution de la lésion, avant même que l'on n'observe l'infiltration cellulaire de macrophages, lymphocytes et cellules musculaires lisses ;

3. des lipoprotéines capables d'activer spontanément la voie du complément ont été isolées à partir de lésions athéroscléreuses humaines. Ces particules sont désignées par le terme de LCA (Lesion Complement Activator). Elles contiennent une grande quantité de cholestérol libre, alors que la majorité du cholestérol des LDL et des LDLox est estérifiée. Cette hydrolyse est certainement importante pour les propriétés activatrices du complément des LCA (propriétés que l'on ne retrouve pas dans les LDL natives ou oxydées).

Pour confirmer les propriétés de ces particules, TORZEWSKI et son équipe [115] ont essayé de synthétiser in vitro des lipoprotéines beaucoup plus proches que les LDLox - fonctionnellement et morphologiquement - de celles observées au sein des lésions. Ainsi, après traitement combiné par la trypsine, la cholestérol-estérase et la neuraminidase, les LDL sont transformées en E-LDL (Enzymatically Modified LDL) qui :

• activent le complément,

• sont structurellement proches des LCA ;

• sont reconnues par les récepteurs scavenger des macrophages et induisent la formation de cellules spumeuses.

Les modifications enzymatiques des LDL - plus encore que leur oxydation - pourraient être responsables des dépôts de lipoprotéines et l'initiation de l'athérosclérose. S'il est incontestable que l'oxydation des LDL joue un rôle dans l'athérogénèse, la faible quantité de LDLox détectée au niveau de la plaque laisse supposer que les LDLox jouent un rôle, surtout dans la phase précoce de contact et de pénétration.